SKT Pemuka Penghayat

Silakan lengkapi formulir di bawah ini untuk mengajukan SKT Pemuka Penghayat. Semua field yang bertanda bintang (*) wajib diisi.

Informasi Pribadi

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Informasi Kontak

Nomor HP/WA Masukkan hanya angka. Contoh: 081234567890 atau 6281234567890

Informasi Organisasi

Nama Organisasi

Informasi Alamat

Alamat

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Dokumen Pendukung

Silakan unggah semua dokumen yang diperlukan. Format file yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB per file)

Unggah Riwayat Sesepuh File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB)

Unggah Surat Rekomendasi dari SLKI File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB)

Unggah Surat Rekomendasi dari Dinas Terkait File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB)

Unggah Surat Pengajuan File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB)

Unggah Susunan Surat Pengantar File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB)

Unggah KTP File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB)

Unggah Pas Foto File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB)

Saya menyatakan bahwa semua data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya memahami bahwa pemberian data yang tidak benar dapat mengakibatkan ditolaknya permohonan SKT Pemuka Penghayat ini.