Formulir Layanan Advokasi

Informasi Pribadi

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Informasi Kontak

Email

Nomor HP/WA Masukkan hanya angka. Contoh: 081234567890 atau 6281234567890

Informasi Organisasi

Nama Organisasi

Alamat Pemohon

Alamat

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Informasi Kasus

Permasalahan Maksimal 2000 karakter

Lokasi Kejadian

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Detail Kasus

Pihak Terkait Maksimal 1000 karakter

Kronologi Singkat Peristiwa Maksimal 3000 karakter

Upaya yang Sudah Dilakukan Maksimal 2000 karakter

Harapan yang Diinginkan Maksimal 2000 karakter

Dokumen Pendukung

Silakan unggah dokumen-dokumen pendukung yang relevan dengan kasus Anda (opsional, namun sangat membantu proses analisis). Format file yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB per file)

Attachment (Multiple Files) File yang diizinkan: PDF, JPG, PNG, GIF, DOC, DOCX (maksimal 2 MB per file). Anda dapat memilih beberapa file sekaligus.

Saya menyatakan bahwa semua data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya memahami bahwa informasi yang saya berikan akan digunakan untuk proses advokasi dan penanganan kasus.